医保寻找关键“药”：首版创新药目录能否打开

第一版《商业医保创新药目录》近日发布，19个药品纳入目录。业内人士表示，首版商业保险现代药品目录的发布，将有助于推动健康险产品创新，打开健康险增长空间。未来，数据的加强可用于加强医疗保险、商业保险合作、深化健康管理服务等，推动医疗、医药、保险深度融合。第一版商业保险的最先进药品目录已经发布。 12月7日，期待已久的“商业健康险商业保险”发布。这是我国第一版商业保险现代药品目录，将于明年1月1日正式实施。首版商业保险创新药目录包括共计19类药品，其中包括CAR-T等癌症治疗药物，神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病治疗药物，以及引起社会高度关注的阿尔茨海默病治疗药物。国家医保局介绍，首版商业保险创新药品目录具有三个特点：一是支持创新导向，列入目录的药品均为近年来医疗科技发展的突出成果；二是聚焦重点领域；三是体现了基本医疗保险和商业保险的保障边界。大医保遵循“保基本”的定位，主要考虑安全可靠、有一定疗效、靶向机制相对成熟的药物，而商业保险则侧重于创新、前沿的药物。全民医疗保险广告卫生部要求，地方医保部门要会同有关部门推动多层次医疗保障体系建设，积极支持普惠商业健康保险发展。建议健康险、互助医疗等多层次医疗保障体系中的商业保险参照本目录。商业健康险成长空间是多层次医疗保障体系的重要组成部分。虽然商业健康险整体保费收入持续增长，但增速明显放缓，近三年保费规模未能突破万亿元大关。业内人士认为，商业保险纳入现代药品目录，有利于健康险打开成长空间。国家金融监管总局数据显示，今年第一2025年10月，人身险和财产险公司合计实现健康险收入8943亿元，同比增长2.3%。交银国际首席医药行业分析师丁正宁表示，目前，我国商业医保对创新药的赔付相比成熟市场仍然有限。商业保险创新药目录实施后，商业健康保险有望发挥作用。此外，业内人士认为，商业保险创新药目录将有助于推动健康险从同质化竞争向多元化创新转型，推动保险产品精准设计。对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格表示，目录的建立有利于指导保险赔付精准设计推动健康险从“同质医疗费用补偿”向“精准创新药品保障”转型，激励保险公司创新开发针对特定疾病、特定人群（如病体）的特色保险产品，推动“保险到人（如病体）”的深化，推动“安全特药服务+健康管理”生态模式的深化，增强商业保险在多层次医疗保障体系中的多元价值和吸引力。拍拍网保险代理有限公司表示，商业保险创新药品目录为商业健康险的药品承保提供了有力指引，有望推动行业从“同质化价格战”转向“差异化价值竞争”，推动健康险产品深度创新。各方可以根据目录设计出更加精准、更具吸引力的药品保险，以及与大病险、医疗险深度融合的创新产品，更好地满足人民群众多层次的健康保障需求。 “保险+医疗+医药”生态圈的构建 业内人士认为，从过往情况来看，商业健康险在产品定价、承保、结算安排等方面仍面临一些挑战。未来，要进一步完善医保与商业保险数据共享机制，构建“保险+医疗+医药”生态圈，提高保险公司健康险运营水平，推动商业保险现代药品目录顺利实施。杨帆表示，目前保险公司参与创新药保障的主要制约因素是精算难度。数据受限、药品成本高带来的赔偿风险难以控制、药品供应、处方审核等专业服务链发展能力不足。杨帆建议，行业应共同推动建立支持精准定价的多方数据共享平台，积极探索再保险、政府风险分担等机制分散风险，加强与药企、医疗服务机构的深度合作，确保惠民政策能够真正落到实处。国信证券非银行金融行业首席分析师孔翔表示，未来商保创新药目录需要进一步强化动态调整机制，探索与医保目录的联动。 （编辑：管静）