【摘要】在肿瘤放射治疗学见习教学中采用PBL教学法，结合临床案例合理地设计临床问题，培养学生的临床思维能力，从而提高学生分析及解决问题的临床实践能力及综合素质。
　　【关键词】PBL教学  肿瘤放射治疗学  临床见习
　　【中图分类号】G642;R-4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2020）44-0120-02
　　肿瘤放射治疗学是利用电离辐射治疗恶性肿瘤和其他一些疾病的学科， 它包括肿瘤放射物理学、肿瘤放射生物学、肿瘤影像学、临床肿瘤放射治疗学等， 这门学科有着内容繁多、跨学科，内容涉及的知识面广，，专业技术复杂等特点，学生理解较为困难，临床见习是临床医学理论和临床实践工作有机结合连接点，是医学生走向临床工作必不可少而且非常重要的环节，是在临床实践过程培养学生获取、分析和处理疾病信息能力，并对诊疗操作能力进行培训的过程。
　　教学方法对提高教学质量具有决定性作用[1]，传统的教学方法，教师只是“填鸭式教学”，这种教学设计着重在于教师一方面满堂的灌输，学生只会死板地接受知识，少有提出问题和解决问题的能力，使学生缺少想象能力和创新精神，不利于学生综合素质的培养，教学效果不理想，而PBL教学法——以问题为导向的教学方法（Problem？鄄Based Learning）以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，以培养学生的能力为教学目标。可以培养学生自学能力， 发展学生综合思考能力和解决临床实际问题能力[2]。PBL 教学方法运用于肿瘤放射治疗学的临床实习期间， 是对临床教学模式有意义的探索和改进，可促使学生不断扩展知识，由被动学习转向主动学习。随着循证医学在教学模式中的出现，PBL 教学和它有很大的相似性，都是对传统教学模式的创新，培养了学生的自主学习能力，以及严密的逻辑思维能力，营造良好的授课氛围，加强了学生之间的团结、协作精神[3]。我科也尝试着将PBL 教学用于肿瘤放射治疗学见习教学， 并取得了一定的效果。
　　一、PBL 教学法的优点
　　PBL教学模式是由美国神经病学Barrows教授于1969年首先在加拿大麦克马斯特大学创立的。目前PBL教学法已成为国际上较流行的一种教学方法，PBL 强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中的以教师讲授为主; PBL 将学习与更大的任务或问题联系起来，使学习者投入于问题中;它设计真实性任务，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力，并强调解决问题中交流合作[4]。改革设想中的一条被广泛采用的核心思路就是基于问题的学习，它是以信息加工心理学和认知心理学为基础的。McParland等的研究表明PBL 教学法在临床教学中的实际效果要优于传统的教学法[2] 。
　　二、PBL 教学法运用于肿瘤放射治疗学科见习中的体会
　　在肿瘤放射治疗学科的临床教学中， 我们引入 PBL 教学法，通过课前设计真实性任务或问题为引导，着力提高学生的自主学习能力，让学生成为课堂的主角，在教学中，通过询问病史、查体、结合临床检查，再加以综合分析，启发学生诊断和鉴别诊断疾病，并制定合理有效的治疗方案，这样可以使学生将课堂理论知识与临床实践技能融汇贯通，帮助学生建立良好的临床思维和主动学习的能力[5]。
　　1.问题为引导，学生自主学习为中心
　　在教学过程中， 我们改变了既往陈旧的教学模式：讲授为主，以问题为导向，课堂一开始就提出与本次病例相关知识的问题，激发学生的学习积极性，让学生处于问题—解决问题—发现新问题—再解决的良性循环中。提高学生学习兴趣，从被动灌输变为主动求知，积极性及效率增高。学生在见习中能及时跟从老师讲课的逻辑思维，积极思考，探究各层次的因果关系，能结合大课的理论知识针对病例提出思考。例如： 在食管癌的临床见习课中，我们预先设定一些和食管癌相关的问题： 结合临床现实病例说明食管癌发病的高危因素有哪些、食管癌的主要病理类型和上消化道造影类型有哪些、这样分类有什么临床意义、食管癌的常见临床表现是什么（提示病情的分期如何）、为什么早期食管癌容易被误诊和忽视，以提出问题的方法复习大课的理论知识。然后通过临床的见习，具体的问病史及查体，查阅患者的病历，结合病史及查体辅助检查认真思考，这样将理论知识运用于临床实践中，使学生印象更加深刻。
　　学生要小組合作，对临床实践的典型案例采集病史及体格检查。指派一名同学报告病例，其余同学做适当的补充，老师听完汇报要进行查遗补漏，如对食管癌患者，学生在问病史中可能会遗漏患者个人史饮食习惯，近期体重减轻，遗传史等，这时老师提出问题以提醒学生，如在教科书中食管癌的发病高危因素有哪些？该病例有哪些食管癌高危因素？还有查体中肿瘤患者的专科体检的特点，由学生回答以上问题，积极补充相关病史及查体信息。
　　学生可根据典型病例对老师再提出问题，师回答学生的问题，形成课堂良好互动，如食管癌的临床症状有哪些，这时可引导学生回答，并进一步提问典型临床表现和本次实践中选择的病历中的患者有什么不同，所以临床分期应该是什么，让学生理解恶性肿瘤不同分期的临床表现的不同，以及临床分期对于指导治疗和判断预后的意义，使学生明白疾病是在不断演变的一个过程，同时了解肿瘤的临床分期对于指导治疗的重要性。
　　2.注重培养学生临床思维方法
　　在临床见习过程中，对疾病现象进行调查研究，综合分析，判断推理等过程的一系列思维活动，由此认识疾病，判断鉴别，做出决策的一种逻辑方法，着力培养学生的临床思维能力，为今后的临床实践打下坚实基础，这是医学生培养的目的。比如，在“肺癌”病例讨论中，老师预先提出的问题是诊断依据，其次是鉴别诊断，并且要从某个症状为起点 ，从很多病种中鉴别出最后的诊断 ，临床思维方法的培养与大课讲授法有很大不同。老师设定的问题“咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难”的常见疾病有哪些？讨论病例中的患者症状有何特点，因为“咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难”是肺癌常见症状，很容易让学生有思维定式，而忽略了进一步的病史询问和体格检查。但是重症肺炎也可引起这些症状， 通过学生思考回答上述问题， 使其认识到不同疾病可能有相同的症状，从而使学生在临床见习中建立分析、综合、判断的思维方法 。接下来的问题是进一步做什么检查来明确诊断？诊断明确后的治疗原则？学生对上述问题提出相应的假设，带着问题，查阅相关资料（如教科书、辅导材料、文献等），收集好资料并进行综合分析和评价，老师参与指导并形成最后意见，统一进行解答。